東京少年インディアンクラブ個人シート TEL:0422-43-7358

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固定電話または携帯電話

例:2017年4月1日

例:5歳(年長) / 8歳(2年生)


アレルギー有りを選択した方は、下記にアレルギー内容をご記入下さい。

活動中に撮影したお子さまの写真の掲載について伺います。

当てはまる項目をチェックしてください(複数選択可)





お子さまの服薬について伺います。


服用している薬の名称やタイミングなどを下記にご記入ください。

例:〇〇薬 朝・夕 食後に服用

※活動当日に服用する薬があれば、必ずお持ちいただき、スタッフにお渡しください。
ご質問や不安な点、分からないことなど自由にご記入下さい